Anafylaxia

Anafylaxia (anafylaktická reakcia) je akútna, systémová (postihujúca viaceré tkanivá, orgány), život ohrozujúca alergická alebo nealergická reakcia, v ktorej hlavnú úlohu zohráva zvláštny typ bielych krviniek, tzv. mastocyty. Pre tieto bunky je charakteristické skladovanie veľkého množstva histamínu - látky pre život síce nevyhnutnej, ale pri prudkom uvoľnení do organizmu až smrteľne nebezpečnej. Po určitom podnete sa histamín z mastocytov vyplaví do tkanív a pôsobí lokálne - v mieste vyplavenia napríklad vedie k opuchu,  ale aj systémovo - vedie napríklad k poklesu krvného tlaku.

Pojem anafylaxia (z gréckeho ana = proti, phylaxis = ochrana) pochádza z r. 1902 od francúzskych lekárov Portieraa Richeta, ktorí takto vyjadrili opak od slova profylaxia - ochrana. Títo výskumníci sa snažili u pokusných psíkov vytvoriť odolnosť voči jedu morskej sasanky, zvieratá im však zahynuli na celkovú alergickú reakciu - anafylaxiu. Dnes vieme, prečo sa tak stalo: ak sa do organizmu dostane cudzorodá bielkovina, za určitých okolností sa tento voči nej začne brániť tvorbou tzv. IgE protilátok, ktoré sú silnými spúšťačmi vyplavenia histamínu z bielych krviniek. A práve histamín je látka, ktorá zodpovedá za všetky hlavné prejavy anafylaxie.

Z odborného pohľadu rozlišujeme alergickú a nealergickú anafylaxiu. Termín alergická anafylaxia sa použije, ak sa dokáže že stav zapríčinili imunologické mechanizmy - najčastejšie už spomínané IgE protilátky. Niektoré látky však majú schopnosť pôsobiť na mastocyty priamo, aj bez stimulácie tvorby IgE protilátok - hovoríme o tzv. histamínových liberátoroch (uvoľňovačoch). Medzi najznámejšie patria kontrastné látky vyrobené z molekúl na báze jódu, ktoré sa používajú v röntgenológii, lokálne aj celkové anestetiká, niektoré antibiotiká, ale aj ďalšie lieky, a tiež mnohé látky používané na konzervovanie, stabilizáciu či prifarbovanie a vylepšovanie chuťových vlastností potravín.

Podľa rôznych literárnych údajov výskyt anafylaxie kolíše od 3,2 až do 21 prípadov na 100 000 obyvateľov, výskyt však v civilizovaných krajinách stále stúpa. Nepriaznivý trend núti upozorniť lekárov, ale aj laickú verejnosť na tento problém a poskytnúť poznatky o súčasných preventívnych a liečebných prístupoch.

Najčastejšie príčiny anafylaxie uvádzame v tabuľke 1. Poradie u dospelých a detí je mierne odlišné. U dospelých pacientov sú to predovšetkým lieky, bodnutie blanokrídlym hmyzom, potraviny, fyzická námaha a latex; u detí sú na prvom mieste potraviny (až ? prípadov), ďalej lieky, bodnutie blanokrídlym hmyzom a vakcíny. Podľa najnovších štatistík sa však aj u dospelých dostáva anafylaxia zapríčinená konzumáciou potravy na prvé miesto. V 20-30% prípadov sa nepodarí príčinu identifikovať.

Rýchlosť s akou sa prejavy vyvíjajú a ich charakter sa môžu v jednotlivých prípadoch líšiť. Spravidla začínajú v priebehu minút po expozícii alergénom. V prípade potravinových reakcií sa symptómy môžu rozvíjať až hodiny od požitia alergénu – v závislosti od tráviaceho procesu. Prvým prejavom býva svrbenie a červenanie pokožky (často začína na dlaniach a / alebo ploskách nôh), objavuje sa žihľavka (urtikária), niekedy s tendenciou k mapovitému splývaniu až vzniku opuchov. Opuchy môžu byť hocikde na koži aj na sliznici. Najzávažnejšie je postihnutie dýchacieho a srdcovo-cievneho systému. Postihnutie dýchacích ciest zvyčajne začína opuchom pier, jazyka, hrtana (hlasiviek), čo sa prejaví spočiatku zachrípnutím, neskôr až dusením. Niekedy sa objaví kýchanie, nádcha, začervenanie a opuch očí. Zúženie dolných dýchacích ciest spôsobuje pocit tiesne na hrudníku a  dýchavicu. Postihnutie srdcovo-cievneho systému sa prejaví poklesom tlaku, niekedy tak rýchlym a závažným, že dôjde ku kolapsu až strate vedomia. V takomto prípade už hovoríme o anafylaktickom šoku a postihnutému ide doslova o život. Môžu sa vyskytnúť poruchy srdcového rytmu. Zo strany zažívacieho systému sa môže objaviť nevoľnosť, vracanie, kŕče v bruchu, hnačka. K ďalším častým prejavom patrí, potenie, dezorientácia, pacient cíti úzkosť až strach o život. Niekedy sú prítomné všetky uvedené prejavy, inokedy iba časť z nich.

Čo sa týka liečby anafylaxie, rozhodujúca je rýchlosť zákroku. Cieľom je potlačiť účinok pôsobkov uvoľnených z bielych krviniek, podporiť krvný obeh a dýchanie a zabrániť ďalšiemu rozvoju reakcie (tabuľka č. 2). Adrenalín podaný do svalu (do stehna alebo ramena) je za každých okolností liekom prvej voľby. Upravuje obehový kolaps, dýchanie a bráni ďalšiemu uvoľňovaniu chemických pôsobkov z bielych krviniek. Všetky nasledujúce kroky závisia od závažnosti reakcie a od odpovede na podaný adrenalín. Úmrtia na anafylaxiu, keď nechýba prítomnosť prvej pomoci, sú zväčša výsledkom oneskoreného podania adrenalínu. Podľa vývoja stavu podanie opakujeme o 15–20 minút (alebo aj neskôr).

V prípade, že je príčinou anafylaxie bodnutie hmyzom, alebo injekčne podaná látka (mimo hlavy, krku a prstov), môžeme druhú dávku adrenalínu vpichnúť tesne nad miesto vstupu antigénu. Týmto sa spomalí vstrebávanie alergénu. Podobne účinkuje naloženie škrtidla nad miesto vpichu. Škrtidlo musíme každých 10 minút uvoľniť na dobu 1-2 minút. Liečba anafylaktickej reakcie ďalej zahŕňa antihistaminiká a kortikosteroidy (tabuľka 2). Tieto farmaká majú oveľa pomalší nástup účinku v porovnaní s injekčným adrenalínom. Antihistaminiká a kortikosteroidy by sa preto nikdy nemali v liečbe anafylaxie podávať samé – bez adrenalínu. Na druhej strane tieto lieky tlmia ďalší vývoj reakcie, takže v druhom kroku ich podávame vždy. V prípade nemožnosti prehltnúť tabletku prichádza do úvahy podanie týchto liekov do žily, to je však už otázka lekárskej prvej pomoci. Ak zúženie dýchacích ciest nereagovalo dostatočne na úvodné podanie adrenalínu a je k dispozícii uvoľňovač priedušiek v sprejovej podobe, podávame 1-2 vdychy opakovane (á 20 minút).

Po úspešnom zvládnutí akútnej reakcie nasleduje hľadanie príčiny. Znížiť riziko recidívy anafylaxie možno len tak, že sa pacient vyhýba kontaktu s vyvolávačom a spúšťačom, v prípade precitlivenosti na bodnutie hmyzom používa repelenty a ochranné oblečenie a v zdravotnej dokumentácii má výrazne vyznačenú alergickú anamnézu. Napriek identifikovaniu spúšťača môže dôjsť k náhodnému požitiu alergénu, alebo bodnutiu či uštipnutiu hmyzom. V rámci preventívnych opatrení je preto potrebné aby pacient stále pri sebe nosil tzv. pohotovostný balíček (tabuľka č. 3) a bol dôkladne poučený o postupe prvej pomoci. Úspešné zvládnutie anafylaktickej reakcie predpokladá jej skoré poznanie a rýchle a správne ošetrenie. Tento postup by mali ovládať nielen všetci lekári, ale aj pacienti, ich rodinní príslušníci, ale napríklad aj učitelia a pod.

Tabuľka č. 1: Najčastejšie príčiny anafylaxie u detí a dospelých.

Tabuľka č. 2: Predlekárska prvá pomoc pri anafylaktickej reakcii

Tabuľka č.3. Obsah balíčka prvej pomoci

Adrenalínové pero – autoinjektor:

pre dospelých, pre deti

Antihistaminikum (jedno z):

(desloratadín, fexofenadín, levocetirizín, dvojnásobok dennej dávky)

Kortikosteroid (prednizón, metylprednizolón v tabletovej forme)

Prieduškový sprej prvej pomoci: inhalačné beta-2adrenergikum

Návod na použitie: za akých okolností koľko z toho - ktorého lieku podať

Informácia o druhu alergie a kontaktné čísla: na lekára, záchrannú službu...

Doc. MUDr. Martin HRUBIŠKO, PhD. – Imunologická ambulancia, OUSA Bratislava